Cuestionario de autoevaluación COVID-19 Acerca de Datos colaborador Síntomas Convivencia Completado Objetivo de cuestionario: 1 - 4 La seguridad de nuestros empleados, proveedores, clientes, familiares y visitas, sigue siendo nuestra principal prioridad. Es por ello que durante esta fase de prevención del contagio por COVID-19 para prevenir la expansión del COVID-19 y reducir el riesgo potencial de contagio de nuestros empleados, vamos a llevar a cabo un simple test de autoevaluación de tu estado de salud en referencia el COVID-19. Tu participación es importante para ayudarnos a protegerte a ti y a todos tus compañeros. Con esta intención te pedimos que completes esta evaluación respondiendo con la mayor sinceridad posible. He leído la política ante casos covid-19 Datos generales del colaborador: 2 - 4 Fecha: * Nombre completo: * Responsable de area del solicitante: * ¿Cuántas personas viven con usted?: * 1 persona 2 personas 3 personas 4 personas 5 personas 6 personas a 10 personas Más de 10 personas Vivo solo ¿Cuál es tu medio de transporte?: * Automóvil propio Transporte privado (Uber, DiDi, Taxi, etc) Transporte público (taxivan) Taxi colectivo Caminando Bicicleta Motocicleta Comparto transporte con un compañero ¿Has tenido los siguientes síntomas en los últimos 7 días? Selecciona solo los que se adecuen a tus síntomas: Fiebre Superior a 37.5° Falta de aliento o dificultad para respirar Enfermedades de las rías respiratorias Escalofríos Dolor muscular Pérdida del olfato o gusto. En los ultimos 15 días: Paso 4 - 4 1. ¿Algunos de tus familiares o amigos han sido diagnosticados con COVID-19? 2. ¿Estuviste en contacto cercano con alguien que tenía síntomas de COVID-19? 3. ¿Has notado que alguno de tus compañeros de trabajo ha presentado síntomas como fiebre, tos, enfermedades de las vías respiratorias? 4. ¿Has estado en lugares concurridos sin las medidas básicas de prevención de contagios? 5. ¿Has estado en contacto con alguien a quien le diagnosticaron COVID-19? ¿Cuándo fue la última vez que lo viste? Tengo síntomas de COVID, considero que mi presencia representa un riesgo para la empresa y asistiré a recibir atención médica (En caso de contestar SI, acudir a RH inmediatamente) Registro de temperatura: Ingrese la temperatura registrada al entrar a las instalaciones: * HECHO ! El formato ha sido enviado correctamente
